Medische noodzaak
Barend heeft een overeenkomst ter dekking van zijn ziektekosten.
In verband met hartklachten en een te hoog cholesterolgehalte slikt Barend al meer dan 10 jaar het middel Lipitor 40, op voorschrift van de behandelend cardioloog dokter Kemps. De kosten van dit middel werden tot eind 2012 vergoed door zijn zorgverzekering.
In 2012 vernam Barend van de apotheker dat in het kader van het preferentiebeleid het middel Lipitor niet meer vergoed zou worden. Van dit medicijn was door dezelfde fabrikant, Pfizer, een goedkopere merkloze variant (Atorvastatine) op de markt gebracht met dezelfde werkzame stof. Op grond van het door te voeren preferentiebeleid heeft zijn zorgverzekering vervolgens besloten om alleen nog de goedkopere merkloze variant te vergoeden en niet meer het middel Lipitor.
Barend heeft dit vervolgens besproken met de cardioloog die hem eind 2011 de merkloze variant (Atorvastatine) voorschreef. Na een aantal weken dit middel te hebben gebruikt kreeg Barend last van bijwerkingen in de vorm van spierpijnen en pijn in de benen. Volgens de cardioloog werden deze klachten veroorzaakt door gebruik van Atorvastatine. Om verdere klachten en stijging van het cholesterol te voorkomen schreef de cardioloog om die reden na enkele maanden weer het middel Lipitor voor, aangezien Barend hier al jaren goed op reageerde en geen last had van bijwerkingen.
De apotheker weigerde vervolgens begin 2013 het middel Liptor te verstrekken zonder toestemming van zijn zorgverzekering. Om deze toestemming te verkrijgen schreef de behandelend cardioloog op het betreffende recept uitdrukkelijk dat er Lipitor geleverd moest worden.
Naderhand is een formulier “medische noodzaak verklaring voor afwijking van preferentie- en/of pakjesprijsbeleid verzekeraar” door de cardioloog ingevuld en ondertekend. Op dit formulier is door de cardioloog verklaard dat het alternatieve middel Atorvastatine gedurende minimaal 2 weken is gebruikt en dat hij zelf de bijwerkingen heeft waargenomen.
De verklaringen van de cardioloog zijn voor zijn zorgverzekering blijkbaar onvoldoende reden geweest om tot vergoeding van de kosten van Lipitor over te gaan. In een reactie op een brief van Barend wordt de aanvraag voor vergoeding van het middel Lipitor afgewezen met een beroep op het voorkeursbeleid.
Dat de behandelend cardioloog zelf de bijwerkingen had geconstateerd en vanwege de medische noodzaak uitdrukkelijk het middel Lipitor voorschreef wordt door zijn zorgverzekering volledig genegeerd.
Barend is van oordeel van zijn zorgverzekering op basis van de zorgverzekeringsovereenkomst en de onderliggende regelgeving verplicht is om de kosten van het middel Lipitor te vergoeden en vordert in rechte nakoming van deze verbintenis uit de overeenkomst.
Beoordeling door de rechtbank
Blijkens het zogenaamde Besluit Zorgverzekering, en overigens ook blijkens de verzekeringsvoorwaarden van zijn zorgverzekering, behoudt de verzekerde aanspraak op een ander geneesmiddel als het medisch niet verantwoord is de verzekerde slechts toegang te geven tot het aangewezen middel. Volgens Barend kreeg hij na gebruik van de merkloze variant Atorvastatine last van bijwerkingen in de vorm van spierpijnen en pijn in de benen en volgens de cardioloog werden deze klachten veroorzaakt door gebruik van Atorvastatine. Om verdere klachten en stijging van het cholesterol te voorkomen schreef de cardioloog om die reden na enkele maanden weer het middel Lipitor voor, aangezien Barend hier al jaren goed op reageerde en geen last had van bijwerkingen. Door de behandelend cardioloog werd aangegeven dat er sprake was van “een medische noodzaak” voor afwijking van preferente en voor levering van het spécialité Lipitor, zoals hiervoor uitvoerig aangegeven.
Naar het oordeel van de kantonrechter is het in beginsel slechts de arts die bepaalt of er sprake is van medische noodzaak als hier aan de orde. Indien een zorgverzekeraar meent dat de “verklaring medische noodzaak” ten onrechte is verstrekt, dan wel twijfels heeft terzake, dient zij zich te wenden tot de arts die de verklaring heeft afgegeven. Desgewenst of zonodig zou de zorgverzekeraar daarbij een andere arts kunnen inschakelen voor een second opinion.
Voor wat betreft de stelling van zijn zorgverzekering dat er geen verschil is tussen het middel Lipitor van Pfizer en Atorvastatine van Pfizer wat betreft werkzame stof en hulpstoffen en dat het enige verschil is de verpakking, overweegt de kantonrechter dat het van algemene bekendheid is dat ook in dat geval het zeer wel mogelijk is dat bij het ene middel bijwerkingen kunnen optreden en bij het andere merk niet of minder, zulks afhankelijk van de gebruiker. Ook zijn zorgverzekering erkent dit min of meer door de stelling dat “zulks onwaarschijnlijk is“, waardoor ook zijn zorgverzekering dit niet uitsluit.
Uit vorenstaande overwegingen volgt dat zijn zorgverzekering gehouden was en is over te gaan tot vergoeding van de kosten van het geneesmiddel Lipitor 10, zodat de vordering van Barend kan worden toegewezen.
De hierboven weergegeven casus is een samenvatting en de naam Barend is in verband met de leesbaarheid van het artikel gefingeerd. De volledige uitspraak is te vinden via de onderstaande link met rechtspraak.nl:
http://uitspraken.rechtspraak.nl/inziendocument?id=ECLI:NL:RBZWB:2015:6768